| 資料請求製品名 |
配管防錆装置NMRパイプテクター |
| お客様の"お名前"と"フリガナ"をご記入ください。
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| お名前* |
（全角）
例）日本 太郎 ※半角カナ・特殊文字は使わないでください |
| お名前（フリガナ）* |
（全角カナ）
例）ニホン タロウ ※半角カナ・特殊文字は使わないでください |
| "御社名"もしくは"管理組合名"をご記入ください。（※個人からのお問い合わせの場合は不要です。） |
| 企業様 |
| 御社名 |
（全角）
例）日本システム企画（株） ※半角カナ・特殊文字は使わないでください |
| 部署名 |
（全角）
例）管理保全部 設備課 ※半角カナ・特殊文字は使わないでください |
| 管理組合様 |
| 物件名 |
（全角）
例）日本システムハイツ ※半角カナ・特殊文字は使わないでください
"物件住所"をご記入ください
（全角） |
| 管理組合名 |
（全角）
例）日本システムハイツ管理組合 ※半角カナ・特殊文字は使わないでください |
| お客さまへの"資料送付先"をご記入ください。 |
| TEL* |
（半角数字）
例）03-3377-1106 |
| FAX |
（半角数字）
例）03-3377-2214 |
| メールアドレス* |
（半角英数字）
例）123456789@jspkk.co.jp
※メールアドレスを入力の際は、確認のためもう一度ご記入ください。
（半角英数字） |
| ご住所* |
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| "現在の状況"をお知らせください。*（※複数選択可） |
| 配管用途 |
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現在の配管状態
または今後の予定 |
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| 導入を検討されている"物件形態"をお知らせください。* |
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| 物件築年数* |
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| 物件規模* |
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／
※棟数は任意 |
| ご覧になった媒体、またはご紹介者名 |
| 媒体名 |
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| ご記入欄 （※ご紹介者がいらっしゃればこちらにご記入ください） |
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土日祝日を挟む場合などは、送付までお時間を頂く場合もございます。
お急ぎの方は下記へ直接ご連絡ください。
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電話番号 |
（フリーダイヤル）0120-320-390
営業時間：月〜金 9:00〜17:30 |
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ＱＲコード |
 上記フリーダイヤルが「携帯」へ記録されます。
左記画像を携帯カメラで読み取ると、電話番号（フリーダイヤル）が記録されます。※「ＱＲコード」読み取りに関しましては携帯メーカーにお問合せください。 |
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